河图五行模式与脾胃学说形成与发展
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《内经》对脾胃的认识与河图五行模式
《黄帝内经》中虽然没有专门论述脾胃的篇章，但散见于各篇的关于脾胃的内容却十分丰富。中医藏象学以五行学说对人体进行归类，把脏腑、形态、情志与季节、气候、方位、时间等相联系，并试图以五行学说来解释人体的五脏生命活动，脾胃于五行比附于土，因此在《内经》中对于脾胃的认识，可以看到有相当一部分是来源五行学说中对土的认识。
我们在这里所要着重说明的是，此处所指的五行学说，主要是指的河图五行模式，而非生克模式。《内经》中借助了河图五行模式认识与论述脾的生理功能的痕迹非常明显。如《素问·玉机真藏论》曰：“脾脉者，土也，孤藏以灌四傍者也。”又曰：“夫子言脾为孤藏，中央土以灌四傍。”再如《素问·太阴阳明论》曰：“帝曰：脾不主时，何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。”通过这几条经文我们很明白的看出，河图五行模式中土居中控四方王四季的特点，被用来认识和解释脾藏。后世以脾胃本的思想恐亦源于此也。
再者如《素问·刺禁论》曰：“如肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”从这段文字里可以明白的看出，这是一种河图五行模式下，对脏腑位置及功能的安排。另外使市二字在此不仅形象的描述了，脾胃的受纳运化水谷的功能，其实还隐含了脾胃中土阴阳和合总理一身的意思，从此亦可以引申出转枢之意，这大概可以看作是脾胃为枢为本在《内经》中的一种萌芽或具体论述。
当然我们如果认真研究《内经》，我们很容易发现《内经》中存在脾胃并称中土“一藏”的情况。这又是什么原因呢？
《史记·扁鹊仓公列传》有这样的记载：胃气黄，黄者土气也。与在马王堆《阴阳十一脉》中记载：“太阴脉是胃脉也，被胃”，可以说早期可能存在太阴属胃为五脏之一的学说。而这一学说在《内经》中有明显的痕迹可寻，“所以日二取之者，太阴主胃，大富于谷气，故可日二取之也。”“四日太阴受之，太阴脉布胃中络于隘，故腹满而嗌干。”
可能因为太阴属胃的观念影响过于强烈，《内经》对其改造经历了从“胃”到“胃脾”，最后“脾胃”过渡到太阴属脾的渐进式过程。故《内经》中出现诸多“脾胃”共主中土的论述：“下部人，足太阴也，人以候脾胃之气。”“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”“邪在脾胃，则病肌肉痛。”
而中土脾胃共主这种看似混乱的局面，结合中土独特地位，其一升一降、一阴一阳，恰为后世脾胃学说，提供了基础，为后世脾胃学说的发展埋下伏笔。
《伤寒杂病论》对脾胃的认识与河图五行模式
脾胃学说的发展可谓得力于仲景，仲景继承了对《内经》脾胃的认识，并在此基础上发展了治疗学，将理论与方药融为一炉。仲景继承和发展了《内经》河图五行模式下，对脾胃的一些认识。如《金匮要略·脏腑经络先后病》中说：“四季脾旺不受邪，即勿补之。”这一观点说明了脾胃在防病治病方面的重要作用，也可以明白的看出以脾胃为本的观点，这一说法与《内经》中土王四季的看法是一脉相承的，因此可以说仲景以脾胃为本的观点，是对《内经》中河图五行模式下对于脾胃的认识一种继承与发展。
仲景以脾胃为本的观点还不仅于此，如仲景在辨病别证时，非常重视脾胃，伤寒论中在各经的辨证中，时时以保胃气为其要务，认为胃气直接关系着人体正气的强弱，决定病变的转归，在辨病的整个过程，无不以胃气的盛衰来把握病情，作为辨病机、定治则、决预后的重要依据。在六经的传变上，仲景认为亦与脾胃元气的强弱有着重要的关系。
另外仲景虽未明确的提出以脾胃为枢，然在仲景用药中，除了处处以脾胃为本外，其中以脾胃为枢的思想体现的也是很明显的。从后世应用广泛的桂枝汤，小柴胡汤等方剂我们或可一窥究竟。桂枝汤中，桂枝辛温发散助阳，芍药苦平收降助阴，二者相伍实有调和营卫、阴阳之功，而方中生姜、大枣、甘草，实为脾胃要药，且方后注明“服已须臾，啜热稀粥一升余，”实亦助脾胃之法。又如小柴胡汤中，柴胡入肝轻清升散，实有举阴之力，黄芩入肺清肃降热，二者相伍则可使阴升阳降、内外宣通，气机条畅，半夏、人参、甘草、生姜、大枣，调理脾胃之意可见。两方中脾胃为阴阳二气之本、之枢的意思应该是很明显的。
仲景以脾胃为本为枢的认识，是否是受到河图五行模式的影响呢？我们认为答案是肯定的。从《伤寒论》所载医方名称来看，如大小青龙汤、白虎汤、玄武汤，其受河图五行模式的影响是没有疑问的。这种判断从《辅行诀》中的一些文字亦可以加以佐证，如其书中曰：“青龙者，宣发之方，麻黄为主；白虎者，收镇之方，石膏为主；朱鸟者清滋之方，鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，附子为主。”又言：“交互金木，既济水火。”就此来看这就是明白无误的河图五行模式。而此书又言“昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部。”比较两书所载诸方，也可说大同小异，应该是本出一家，这也足可证明《伤寒论》受到河图五行模式的影响。
我们知道在河图五行模式中，阴阳升降于木金，木为青龙主宣发，金为白虎主肃降。以此观《伤寒论》中大小青龙、白虎汤颇为合拍。水为真武为阴极生阳、降已而升之地，以此观之，治水之法，法当温渗，而真武汤之意亦确实如此。且以上诸方对脾胃的重视人所共知，其原因就在于仲景对于河图五行模式的采用。
东垣对河图五行模式下的脾胃学说的继承与发展
在《脾胃论》中，李东垣将两种五行模式运用于一炉，如其中《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》中曰：“五行相生，木、火、土、金、水，循环无端，惟土无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏，四季者，辰、戌、丑、未是也。”五行生克说在《脾胃论》中主要被用于解释一些病理生理变化，而东垣对于脾胃的见解及处方用药的思路，更多的是来源于其对河图五行模式的有意无意的继承，从《内经》到仲景再到东垣，河图五行模式的影响可谓一以贯之。
东垣认为百病皆由脾胃衰而生、脾胃为一身之本，东垣认为内伤病的形成，是元气不足引起的，而元气的不足又是脾胃受损的结果，这就把疾病的产生直接归咎于脾胃的损伤。如其反复强调：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生。”这就指出了脾胃健旺百病不生，又指出了治病不可损脾胃，这一观点是对仲景“四季脾旺不受邪”继承与发展，这不能不说是东垣对河图五行模式的一种继承与发展。如《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》中曰：“惟土无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏。”这种说法与五行生克是无关的，这是河图五行模式的典型论述。
脾胃学说的一个中心内容，就是脾胃元气论，这是人体发病与否的根本问题。关于元气之说，《内经》、《难经》早已提出，前者为“真气”，后者为“原气”，而共同点是重视肾气。东垣发展这一理论，他重视内因在病变中的作用，认为无论内伤或外感发病，都是由于人体气虚。即疾病的形成，是由于气不足，而气之所以不足，是因脾胃损伤所致。如书中《脾胃虚则九窍不通论》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”又《脾胃虚实传变论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”可见他认为脾胃是元气之源，元气又是人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病便可以发生。
因此，必须注重脾胃，这是东垣脾胃学说的基本论点，同时提出了临床上脾胃病处理的常法。如胃病则湿胜，怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，治从平胃散；脾胃不足，土不生金，则肺脾气虚，自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落，治从黄芪建中汤；或脾胃不足，阳虚不能生阴血，治从本证中摘取四物汤一二味，使阳生而阴长；或脾胃真气虚弱，气短脉弱，治从四君子汤；如脾湿下流，下焦气化不行，或渴或小便闭涩，赤黄而少，治从正药中摘取五苓散一二味，化气利湿。
然而，东垣又认为：脾胃有病与其他脏腑不同，脾为中土，其病每无定体，临床中应考虑到肝、心、肺、肾的有余与不足，或补或泻，但必须抓住脾胃这个重点。这种精神渊源于《内经》五行生克制化的理论，即“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之”。按照这种理论指导用药，疗效远较上述一般处理为佳。书中列举“脾胃不足”、“心火亢盛”、“肝木妄行”、“肺金受邪”、“肾水反来侮土”的证候变化，以及君臣佐使的常用药物，这是《脾胃论》辨证用药的基本部分，亦是全书的重点。东垣所制诸方，大多是从这个基础上演绎发挥的，他经常结合四时气候的变化，进行具体用药，这些便是东垣治脾胃病的变法，应当重点领悟。
东垣《脾胃论》另一项重要见解就是，脾胃为升降之枢，而这一认识更是直接导源于河图五行模式下的四时五藏系统，此处的四时五藏系统有一个重要特点就是，土无正行而居中。很显然在《脾胃论》中也秉持这样的认识。如《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》曰：“惟土无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏。”在这一体系下，春夏地气升浮而生长，万物由萌芽而繁茂，时至秋冬，则天气沉降而杀藏，万物斯凋落而收藏。这一年之气的升降，惟土气居于中央，为浮沉变化的枢纽。而天人相应，人体内的阴阳升降和自然界的阴阳升降，自然具有同理。脾胃属土，居五脏之中，因而在脏腑精气的升降运动中起着重要的作用。人身的升降运动，赖脾胃居于其中以为枢纽。可以说是脾胃居中主持着其他四脏的气机升降，甚或者说脾胃居中主持着一身的气机升降。
不过，东垣在升降问题上，特别强调生长和升发的一面。他认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火才能潜藏。与此相反，若谷气不升，脾气下流，元气即将匮乏和消沉，生机也会受到影响，不能活跃起来，阴火即可因之上冲而为各种病症。因此，东垣在理论上非常重视升发脾之阳气，在治疗时喜用升麻、柴胡之类的药，以遂其生升之性。并由此而提出：“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”、“脾胃虚则九窍不通”等论点，这些在发病论中大加阐发，以强调升发脾胃之气的重要，从而构成了“土为万物之母”之说。治疗上虽然主张升发脾胃之气，但同时也注意潜降阴火，二者相反相成。《脾胃论》中的许多方剂，均体现了他的这一治疗观点。
以脾胃为本、为枢的观点，在《内经》及《伤寒杂病论》中都有具体的体现，但直到东垣《脾胃论》，才得以将其明确出来。而考察其学术渊源，也确如东垣自言，来自于《黄帝内经》及仲景，而其中河图五行模式的影响是一以贯之的。河图五行模式在脾胃学说继承和发展中的影响，对我们理解和学习《脾胃论》是大有裨益的。
明清医家对于脾胃学说的发展与河图五行模式
脾胃学说虽然成型与东垣但直到经过明清医家的充实之后，方才完整。如明代薛己不仅认识到脾胃气血之本，而且从《内经》“脾裹血”引申发展，首创脾统血理论，指出：“血藏于脾土，故云脾统血”。此后李中梓更是把脾胃提高到“后天之本”的高度上。东垣非常重视脾阳的升发，而于胃阴似乎有所未达，真正将东垣脾胃理论加以完整的当属叶天士。金元时期刘河间已经《宣明论方》中指出了胃中润泽论，然后世医家论之甚少，直到叶氏提出“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润”，方才别开生面，重视胃阴。应该说这是叶天士对《内经》中采用河图五行模式的脾胃学说的继承与发展。
叶天士在整体认识的基础上，认为脾胃“纳食主胃，运化主脾，脾宜升为健，胃宜降为和”，高度概括了脾胃之生理及脾胃的病理关系。在重视脾胃共同作用的同时，为了弥补东垣学说之不足，又重点阐发了胃阴的生理作用。就脾胃的生理作用，概之为两个方面：一方面脾与胃，一阴一阳，脾宜升为健，胃宜降为和，脾胃升降相因。另一方面就胃本身而言，胃阴又是与胃阳相对的，在制约胃的阳体之燥性的同时，又发挥着濡润作用，令胃腐熟水谷。胃以降为和及胃性燥喜润的特性，使胃阴的濡润作用显得尤为重要。因此叶氏结合自己的经验，提出“胃为阳土，宜凉宜润”、“阳明阳土，得阴则安”等学术观点。
在治疗方面，叶天士主张脾胃分治，创立了养胃阴说。叶氏认为甘入脾胃，因此叶氏的养胃阴法，主要是以味甘性凉为主。叶氏从脾胃分论入手，对养胃阴的理论和临床思路均作了阐发，使胃阴学说作为一个相对独立的理论初具规模，成为胃阴学说创立的标志。
叶氏关于脾胃分治的认识和甘润养胃阴的学术观点，弥补了东垣详于治脾略于治胃，重在温补的不足，纠正了诸多医家皆以治脾之药笼统治胃，脾胃不分，阴阳不辨的弊端。叶天士补充和完善了中医脾胃学说，使之形成一个完整的理论体系，而这一体系的形成与发展应该都是在河图五行的框架之下完成的，也基本上没有超出《内经》所谓“脾为之使，胃为之市”的范畴。
近代医家对脾胃学说的进一步完善
董建华在前人“脾宜升则健，胃宜降则和”的理论基础上，进一步明确的提出胃气和降是胃的主要生理特征，认为通降乃治脾胃病之大法。胃为水谷之腑，六腑传化物而不藏，以通为用，以降为顺。降则和，不降则滞，反升则逆。通降是胃的生理特点的集中体现。而邪气犯胃，胃失和降，从而脾亦失运，则水反为湿，谷反为滞。气滞、湿阻、食积、痰结、火郁等相因为患。概言之，慢性胃炎不论寒热虚实，内有郁滞是共同的。实者壅而失降，虚者则滞从中生。因此，董建华在治疗上强调一个降字，胃气下行，则有效验。疏其壅塞，消其郁滞，并承胃腑下降之性祛郁生新。
“通降理论”是中医脾胃理论的传承与创新，对当代脾胃病的治疗，具有很好的指导意义。至此脾胃学说才趋于完善，然而虽经千百年的发展，脾胃学说的发展一直在河图五行模式下发展，保持了中土为太极中枢的基本内涵。在此模式下，脾胃学说大概有以下几方面意思，一脾胃为一身之本，二脾阴胃阳升降相因，为一身升降之枢。这一学说的形成，直接导源于《内经》中采用的河图五行模式。
主要参考文献：
1.《张珍玉学术经验辑要》，迟华基、魏凤琴主编。
2.《经脉理论还原与重构大纲》，黄龙祥著。
3.《脾胃升降理论的传承、创新、应用与展望》，作者胡建华、李建华。
4.《伤寒论中的脾胃升降相因》，作者李化戈。
5.《脾胃论导读》，作者文魁。
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